DONATIEFORMULIER

Let op: Alle gegevens gemarkeerd met een * moeten worden ingevuld.

Uw gegevens
Naam:*
Adres:*
Postcode:*
Plaats:*
Telefoon:*
Fax:
E-mail:
Rekeningnummer:*
(Indien bank B voor nummer indien postgiro P voor nummer!)

Betaalwijze

Ik doneer maandelijks onderstaand bedrag via machtiging tot ik opzeg:
  € 4,00
  € 5,00
  € 6,00
  € 7,00
  € 8,00
  € 9,00
  € 10,00
  € 12,00

Anders:
  Ik doneer maandelijks onderstaand bedrag via machtiging tot ik opzeg.
  Ik doneer onderstaand bedrag via eenmalige machtiging.
Donatie-bedrag (in EURO):*

Verzenden van dit formulier